Wie werden COVID 19-Fälle standardmäßig in deutschen Kliniken behandelt?

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Welche Arzneimittel nutzen? Welche schaden? Welche Rolle spielt ein Vitamin-C-Mangel?

Immer wieder werden wir das gefragt. Das ist zwar prinzipiell kein Thema für die tägliche Praxis der meisten von Ihnen, liebe Leserinnen und Leser, und schon gar nicht für uns bei Pascoe Naturmedizin. Trotzdem ist es interessant zu wissen, wie standardmäßig behandelt wird. Möglicherweise ergeben sich daraus ja Ansatzpunkte für die weitere Behandlung.

Der supportive Einsatz von Vitamin-C-Infusionen bei COVID-19 wird momentan intensiv untersucht. Es gibt in der medizinischen Datenbank PubMed zahlreiche Publikationen, die diskutieren, dass die immunmodulierenden Effekte von intravenösem Vitamin C für den Krankheitsverlauf entscheidend sind. Für uns ergab sich daraus die Frage, ob möglicherweise bei COVID-Patienten ein Vitamin-C-Mangel vorliegt, der durch hochdosierte Infusionen ausgeglichen werden kann und damit auch die Symptomatik lindern könnte. 

Um das zu klären, haben wir eine Studie an einer Klinik initiiert, die den Vitamin-C-Mangel bei COVID-19-Patienten untersucht. 

Aktuell gelten folgende Richtlinien bzw. Empfehlungen für die Arzneimitteltherapie:

Zur Vermeidung von thromboembolischen Ereignissen:
•konsequente Einleitung einer Thromboseprophylaxe
•niedermolekulares Heparin für alle stationär behandelten Patienten

Antibiose:
•nur bei Verdacht auf eine Co-Infektion
•keine prophylaktische Antibiotika-Gabe bei schon gesicherter Infektion mit SARS-CoV-2 

Steroide: 
•nicht regelhaft geben (Gabe scheint die virale Clearance zu verzögern und begünstigt eine fungale Superinfektion)
•Ausnahme: niedrig dosierte Hydrokortison-Therapie bei septischem Schock
•Hinweise auf einen möglichen Benefit von Dexamethason bei schwerkranken Patienten

Flüssigkeitstherapie: 
•Eine Flüssigkeitstherapie sollte, insbesondere bei Fehlen von Schock oder Gewebeminderperfusion, zurückhaltend erfolgen. 

Antivirale und immunmodulatorische Therapie:
Für die medikamentöse Therapie schwerer Verlaufsformen von COVID-19 (hospitalisierte Patienten) gibt es zwei Ansätze: antiviral und immunmodulatorisch.
•Für die antivirale Therapie stehen prinzipiell zur Verfügung: Chloroquin/Hydroxychloroquin, +/- Azithromycin, Interferon ß-1b, Lopinavir/Ritonavir und Remdesivir.
•Für die immunmodulatorische Therapie stehen prinzipiell zur Verfügung: Tocilizumab und Anakinra.

In der zusammenfassenden Bewertung für diese Arzneimittel heißt es in der S1-Leitlinie:
Eine klinische Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist bisher nur für Remdesivir nachgewiesen und das auch nur bei schwerer COVID-Erkrankung (hospitalisierte Patienten). 

Andere Substanzen, sowohl mit antiviraler Wirksamkeit wie auch immunmodulatorische Therapien, können derzeit außerhalb klinischer Studien und entsprechend qualifizierter klinischer Einrichtungen nicht zum Einsatz empfohlen werden. 

Empfehlungen für die hausärztliche Praxis: 
Für die hausärztliche Praxis gibt es darüber hinaus folgende Empfehlungen:
•Fieber sollte bei Atemwegserkrankungen grundsätzlich nicht reflexhaft gesenkt werden.
•Vom ambulanten Einsatz von Hydroxychloroquin (HCQ) wird abgeraten. 

In Untersuchung befindliche Arzneimittel:
Aufgrund einer Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit stehen verschiedene in Untersuchung befindliche Arzneimittel (Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Camostat, Favipiravir) in deutschen Krankenhäusern zur Verfügung für die Anwendung im Rahmen von Studien, für einen individuellen Heilversuch*/ Off-Label-Use** im Einzelfall oder im Rahmen ihrer Zulassung (Remdesivir).

Ein Aufruf der EMA (Europäische Arzneimittel Agentur) richtet sich an pharmazeutische Unternehmen, erfolgversprechende Therapiemöglichkeiten bei COVID-19 vorzustellen, um ggf. in einem vereinfachten Zulassungsverfahren zu bestehen.
Da neben den weltweit laufenden Studien zu hochdosiertem Vitamin C und COVID-19 ohnehin vieles darauf hindeutet, dass ein Vitamin-C-Mangel mit den typischen Symptomen assoziiert ist, haben wir unser Pascorbin bei der EMA eingereicht.

Wir sind gespannt, wie die Untersuchungen ausfallen werden.

Die genannten Empfehlungen entstammen folgenden Quellen:
1. S1-Leitlinie: Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19 (Version 2; 19.06.2020)
2. Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19 des Ständigen Arbeitskreises der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert Koch-Institut
3. S1-Handlungsempfehlung: SARS-CoV-2 – Informationen für die hausärztliche Praxis (Version13) der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V (DEGAM) 

*Individueller Heilversuch 
Der Paragraph 34 StGB („rechtfertigender Notstand“) und die Therapiefreiheit des Arztes können den individuellen Heilversuch begründen. Es handelt sich hierbei um eine Anwendung eines zulassungspflichtigen, aber noch nicht (oder nur außerhalb Deutschlands) zugelassenen Arzneimittels im Einzelfall und mit Zustimmung des betreffenden Patienten, wenn alle übrigen Therapieoptionen ausgeschöpft sind und der behandelnde Arzt basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen einen Nutzen für den Patienten vermutet. Im Vordergrund steht die Heilung des einzelnen Patienten, nicht der systematische Erkenntnisgewinn im Sinne einer Forschungsstudie. Die Verantwortung für die Anwendung liegt beim behandelnden Arzt und erfordert einen deutlich höheren Sorgfaltsmaßstab im Vorgehen des Arztes. 

**Off-Label-Use 
Neben individuellen Heilversuchen mit noch nicht zugelassenen Substanzen, die in der Regel nur in geringen Mengen verfügbar sind, werden auch für andere Erkrankungen zugelassene Arzneimittel in Therapieversuchen bei COVID-19 Patienten angewendet. Dieser Ansatz findet in einem sogenannten „Off-Label-Use“ statt, d.h. die verwendeten Arzneimittel sind 

Pascorbin® 
Wirkstoff: Ascorbinsäure 150 mg/ml Injektionslösung. 1 Ampulle (5 ml) enthält: Ascorbinsäure 750 mg. 1 Injektionsflasche (50 ml) enthält: Ascorbinsäure 7,5 g. Sonstige Bestandteile: Natriumhydrogencarbonat, Wasser für Injektionszwecke. Zur Therapie von klinischen Vitamin-C-Mangelzuständen, die ernährungsmäßig nicht behoben oder oral substituiert werden können. Methämoglobinämie im Kindesalter. Gegenanzeigen: Oxalat-Urolithiasis und Eisenspeichererkrankungen (Thalassämie, Hämochromatose, sideroblastische Anämie). Kindern unter 12 Jahren: nicht mehr als 5-7 mg Ascorbinsäure/kg KG tgl. i.v. Bei Methämoglobinämie im Kindesalter: nicht mehr als 100 mg Ascorbinsäure/kg KG tgl. Besondere Vorsicht: Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. In der Schwangerschaft und Stillzeit und bei einem Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel sollte eine Menge von 100 bis 500 mg Ascorbinsäure täglich nicht überschritten werden. Konservierungsmittelfrei, nur zur einmaligen Entnahme und sofortigen Anwendung! Nicht verbrauchte Reste sind zu verwerfen. Besonderer Hinweis für Diabetiker: Nach parenteraler Gabe von Ascorbinsäure wird die Nachweisreaktion von Glucose im Blut gestört. Nebenwirkungen: Sehr selten wurden Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Atembeschwerden, allergische Hautreaktionen) beobachtet. In Einzelfällen können kurzfristig Kreislaufstörungen (z.B. Schwindel, Übelkeit, Sehstörungen) auftreten. Bei akuten Infekten wurden in sehr seltenen Fällen Reaktionen wie Schüttelfrost und Temperaturanstieg beobachtet. Bitte beachten Sie bei allen invasiven Eingriffen die Hygienerichtlinien des Robert-Koch-Institutes. Pascoe pharmazeutische Präparate GmbH, D-35383 Gießen

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